全身 麻酔。 全身麻酔の合併症と術前・術後における観察項目・看護計画

【体験談・感想】全身麻酔は怖い?方法、術前術後、目覚める時間(覚醒時間)、副作用は?

全身 麻酔

歴史 [ ] 2世紀から3世紀に書かれた『』には、中国末期にが「麻沸散」という麻酔薬を用いて手術を行ったと記載されている。 この「麻沸散」は全身麻酔薬であろうと考えられているが、どのようなものであったかは明らかではない。 正確に確認できる全身麻酔の記録としては、文化元年10月13日(1804年11月14日)にが行ったの手術が初出である。 このとき用いられた麻酔薬「」はにやなどを配合した薬品であった。 西洋では、にでが行ったによる手術が初の全身麻酔手術となる。 エーテルは取り回しに難があったため、すぐにに取って代わられた。 に、アメリカの ()によって開発されたは、現在に至るまで全身麻酔薬として使用されており、のエッセンシャル・ドラッグにも指定されている。 なお全身麻酔のうち、なぜ吸入麻酔が効くのかについては、に入った今でも作用順序が分からないままである。 手順 [ ] 以下、典型的なを想定して概略を述べる。 ただし術前の合併症や、年齢・性別・体重など、患者の状態に応じ、異なる手順が用いられる。 まず、円滑に麻酔を行うために、入室前に薬剤投与を行う(前投薬と呼ばれる)。 現在はそのものの有害作用が軽減したため、成人では前投薬が行われないことも多い。 前投薬には、唾液分泌、気道内分泌の抑制、有害な反射の抑制のために、やといったを用いる。 また不安の除去、鎮静、催眠の目的になどを投与する。 これらは以前、病室にて投与を済ませておくことが多かったが、近年は疼痛や合併症を伴う筋肉注射によるを避けるため、手術室入室後に投与することもある。 手術室に入室し、末梢静脈ルート確保ののち、を実施する。 硬膜外麻酔用のは術中だけでなく、術後の鎮痛にも用いることができる。 そして十分な投与を行う。 次に、患者を入眠させるために、おもに静脈麻酔薬であるやと、合成であるやを組み合わせて用いる。 患者の入眠後はマスクにより気道確保、人工呼吸ができることを目視で確認し、を投与する。 筋弛緩薬としてはが用いられることが多い。 筋弛緩薬の効果が得られたら、よりいっそう確実な気道確保のため、を行う。 その後は関連機器を作動させる。 導入後は、であるセボフルランやデスフルラン、またはであるプロポフォールを持続的に投与し、麻酔の効果維持を行う。 かつては(笑気)が用いられたが、近年では環境への影響()や、術後に嘔気を招くことから、敬遠されることが多い。 手術終了予定時刻もしくは、その進捗が終わりに近づくと、それに合わせて麻酔薬を徐々に減量し、施行者が手術終了を宣言することで、その量を完全に止める。 その結果患者の意識が次第に回復するため、手を握ることができる、深呼吸ができる、目線を動かすことが出来るなど、筋弛緩薬の効果の消失、麻酔薬による呼吸抑制の有無などを確認し、条件を満たすならを抜去する(抜管)。 そして十分な確認ののち、病棟へ帰室させる。 術前評価 [ ] 患者の状態、手術の内容を吟味し最適な麻酔方法を検討する。 患者のあらゆる状態の評価 [ ] 手術対象の疾患のみならず、これまでの病歴、合併症、基礎疾患についても家族などに聞き込んで評価し、投薬する麻酔の種類を選出するための判断材料として定めていく。 、などのの有無。 、 などのの有無。 、、をはじめとするや、歴、、薬物の使用歴。 特に極度の。 は容易であるか。 はないか。 最終飲食は何日の何時頃か。 これは 緊急手術の場合重要である。 各種検査データ(、)および画像検査(、画像、画像)など。 過去に手術や麻酔を受けて異常が生じた血縁者はいないか。 過去の麻酔歴、手術の記録があればそれも参考にする。 手術の方法や手順に不明な点があれば主治医、術者に確認する。 アメリカ麻酔科学会()では全身状態を6つに分類しており、(ASA physical status)と呼んでいる。 手術前のと予後は相関することが分かっている。 通常の待機手術であれば十分な時間をかけた術前評価が可能だが、緊急手術では不十分になってしまうことが多い。 麻酔方法の選択 [ ] 実施する予定の手術方式や患者の状態に応じ、適切な麻酔方法を選択する。 全身麻酔単独ではなくやなど、ほかの麻酔方法を併用することもある。 合併症、基礎疾患によっては使用できない薬剤もあるためよく検討する。 術前訪問 [ ] 患者を訪問し、診察や問診、実際に行う予定である麻酔方法の説明などを行う。 手術前の患者はいろいろな疑問、不安を抱えている。 これらに真摯に耳を傾け、的確な説明をし不安を取り除く。 術前訪問は患者の状態を自分の目で確認し情報を得ることのみならず、良好な医師と患者の関係を築く第一歩となる。 麻酔の併発症による死亡率など 麻酔が原因と思われる死亡率 麻酔10万件に約1件 麻酔が原因と思われる心停止 麻酔10万件に約5件 重大な血圧低下 麻酔1万件に約1件 重大な低酸素状態 麻酔1万件に約2件 日本の麻酔説明パンフレットをドイツのものと比較した報告があり 、それによると日本の場合は麻酔の併発症による死亡率について記載されている。 同文献に例として挙げられている表は、下記のように患者が記憶しやすい1桁の数値を表として自然に注意がいく形になっている。 しかし、日本の麻酔説明パンフレットは、病院によって、頁数やどれだけ多くの数値が記載されているかにばらつきがみられる。 前投薬 [ ]• 術前の不安を取り除いたり、術中の有害な自律神経反射を抑制したりする目的で行われる投薬のことである。 古典的な方法はと抗コリン薬を入室30分前程度に投与する。 鎮静には(アタラックスP)などを用い、鎮痛にはペンタゾシン(ソセゴン、ペンタジン)などを用いる。 これらはされることが多い。 場合によっては胃酸分泌抑制薬も前投与する。 また、は筋肉注射を避けたり、使用されない傾向がある。 近年では疼痛や合併症を伴う筋肉注射を避けるため、内服のを用いたり、などは手術室入室後に投与することが好まれる。 抗コリン薬は入室後、静脈ルートから投与しても術中の有害反射を抑制する十分な効果は得られるとされている。 導入 [ ] もっぱら用いられるのは以下の3種類の方法である。 静脈麻酔薬としては、プロポフォールや、チアミラール、などの、などのが用いられる。 急速導入(Rapid Induction) 静脈麻酔薬を用いて入眠させる、通常の麻酔導入方法。 緩徐導入(Slow Induction) 吸入麻酔薬によりマスク換気で入眠させ、麻酔を深くしたあと、静脈路確保を行う麻酔導入方法。 覚醒状態で静脈ラインの確保が困難な小児などに用いる。 迅速導入(Rapid sequence induction) 以前はCrash Inductionとも呼ばれた。 緊急時の手術の場合などで、胃内容物があるような場合()に誤嚥性肺炎の危険性が高いと考えられる場合に行う方法で、十分な酸素化と胃内容物吸引ののち、静脈麻酔薬と筋弛緩薬を一度に投与し、マスク換気を行わずに気管挿管を行う方法。 入眠後は輪状軟骨を圧迫して食道を閉鎖して胃内容物の逆流を防ぐ。 導入時に用いられるテクニック [ ] Priming principle 一度に全量の筋弛緩薬を投与するのではなく、前もって少量を投与してから全量を投与し挿管する方法。 の一部をあらかじめ少量ので占拠しておくことで、非脱分極性筋弛緩薬でも迅速な効果の出現が得られる。 Precurarization 脱分極性筋弛緩薬の線維束性攣縮による胃内容物の逆流などを防ぐために、あらかじめ少量の非脱分極性筋弛緩薬を投与しておく方法。 維持 [ ] プロポフォール、あるいは吸入麻酔薬を持続投与して麻酔の維持が行われる。 近年のバランス麻酔では良好な鎮痛と覚醒を得るために、吸入麻酔薬やプロポフォールなどの鎮静薬を少なめにしてを主体とした全身麻酔を行うことが好まれる。 を併用した場合、鎮痛薬も鎮静薬も少なくてすみ、術後の鎮痛も非常に良好である。 筋弛緩薬もほとんど不必要であることが多い。 2007年(平成19年)に日本で発売された(アルチバ)は短時間で作用し、どんなに長時間多量に使ってもただちに効果が消失する、理想的なオピオイドであり、これにより麻酔維持がオピオイド主体に変わりつつある。 しかし術後鎮痛が新たな問題となっている。 基本的には術中はバイタルサインと手術の進行具合を見ながら、麻酔の深度が適切であるのか、鎮静、鎮痛は十分か、出血量はどうか、輸液の量や尿量は適切かといったところを考えながら全身管理をしていくこととなる。 吸入麻酔 よく利用されるのは(笑気)、セボフルラン(セボフレン)、デスフルラン(スープレン)である。 以前は鎮痛・鎮静・筋弛緩の万能薬と考えられていたこともあったようだが、現在は筋弛緩薬、オピオイドを適切に使い、吸入麻酔薬は鎮静目的でのみ用いる、バランス麻酔が主体である。 静脈麻酔 麻酔維持に利用できるのはプロポフォール(ディプリバン、プロポフォールマルイシ)である。 体動を防いだり、筋緊張を取り除いて手術操作をしやすくする目的で用いるが、十分な麻酔深度があると判断するとこれ以上は投薬しないことも多い。 高濃度の局所麻酔薬を用いて硬膜外麻酔を行えば、十分な腹壁の筋弛緩は得られる。 直腸麻酔(注腸麻酔) 直腸に直接、注入する。 麻酔はあまり効果がないので幼小児における検査や包帯交換、小手術などで用いられる。 やが使用される。 体温 [ ] 麻酔中は熱喪失の増大と熱産生の低下、および調節機構の低下によりになりやすい。 例外として、急激な血圧低下時などでの低体温は保護的に作用するが、きわめて限定的である。 また、をモニターすることで、を発症した場合、迅速に処置できる。 体温管理法 [ ]• 輸液・輸血の加温:大量かつ急速に投与する必要がある場合に有効。 温水ブランケット• 温風ブランケット• 送気の加温と加湿• :体温を急速に変化させることができる。 体表のクーリング• 輸液:の亢進を防ぎ、熱産生を促す。 測定部位 [ ] や重要の温度(中枢温)は、体の中心部からを導体として運ばれ、さまざまな部位の温度変化が観察できる。 いずれの部位も臓器の温度以外にさまざまな影響がある。 温:正確で感度がよいが、の挿入が必要で、挿入時は高度の技術が要求される。 温:食道下部3分の1に留置することで、の温度(血液温)ときわめて高い相関を示す。 温:非接触型のにより非侵襲的かつ衛生的に、連続測定が可能であるが、プローブと装着部位に隙間があると、低く測定されてしまう。 温:つき膀胱で測定する。 温:排便の影響で中枢温よりも低く測定される場合がある。 事前絶食を行っていれば、その影響は小さい。 温:の影響で中枢温よりも低く測定される場合がある。 温:の影響で中枢温よりも低く測定される場合がある。 前深部温:が豊富な頭部で衛生的に測定できるが、特殊なモニター機器が必要である。 温:腋窩を3分以上閉鎖腔として測定する必要がある。 麻酔における脳波 [ ] 以下は特記のないものは『周術期管理チームテキスト』第3版(公益社団法人 日本麻酔科学会、2016年8月10日発行)より。 脳細胞の電気活動を頭皮に設置した電極を通して記録する。 は覚醒度に応じてさまざまな変化をきたすため、麻酔中の鎮静度の度具合を計る(知る)指標として活用されている。 麻酔中は筋弛緩薬が投与されていることが多く、顔面筋の筋電図の混入が少ないことや、振幅が麻酔薬の影響で大きくなるなどにより比較的波形を読みやすい。 部位 [ ] 前頭部から導出されたを利用することが多い。 その理由としては、前頭部から導出された脳波は麻酔によって臨機応変に変化し、髪の毛がなく電極を配置しやすいことなどがあげられる。 脳波変化 [ ]• 麻酔薬の種類によってその度具合が異なる。 揮発性麻酔薬のセボフルランや、および静脈麻酔薬のプロポフォールなどによる脳波変化の度具合は類似している。 これらは麻酔薬濃度を上昇させていくと、の振幅は大きくなるとともに周波数は低くなる。 つまり、ゆっくりした波が主体となる。 さらに上昇させると、平坦なと大きな振幅で速い波が交互に出現する特異的なパターン(burst and supression)となる。 さらに上昇させると、平坦な脳波の部分が増加していき、やがて完全に平坦な脳波となる。 揮発性麻酔薬およびプロポフォール以外の麻酔薬としては、やが挙げられる。 亜酸化窒素は麻酔作用が弱いために単独で用いられることは少ないが、単独で用いると振幅が小さく通常のベータ波よりも周波数の速い波が見られる。 さらに高い濃度では、振幅が大きく周波数も非常に遅いデルタ波なども出現する。 現在、麻酔中のモニターとしで用いられている脳波モニターで麻酔薬の効果判定が可能なのは、前者のセボフルラン、、プロポフォールなどを用いた場合である。 亜酸化窒素やケタミンを投与した麻酔の場合には効果判定が難しいため、慎重な判断が望まれる。 脳波モニター [ ]• BISモニター(BIS: bispectral index):BIS値を見るモニター。 BIS値は平坦な脳波の場合に0、もっとも覚醒している状態を100として表示する。 一般的に、80以上の場合には「覚醒」、60から80の場合には「浅い鎮静」、40から60までの場合には「手術麻酔に適したレベル」、そして40未満は「深麻酔」とされている。 aepEXモニター(aep: auditory evoked potential):耳にイヤホンを通してクリック音を発生させ、頭部に数個の電極を貼付することによって検査し、麻酔深度を評価する機器。 aepEXは、144msecまでのAEP波形を基本情報として算出した数値を表示する。 AEPが完全に平坦な時に0、覚醒時には100に近い数値を示す。 BIS値やAEP値は絶対値ではなく推定値であり、現時点での鎮静度の評価のひとつである。 それゆえ、実際の鎮静度とは大小なりの乖離が認められることもある。 その原因は以下の通り。 鎮静度の乖離の原因 [ ]• ノイズの混入:BISモニターは心臓からの電流を除去するフィルターを備えているが、しばしば起電力の大きい心筋電位の混入が問題となる。 特に、新生児や心肥大患者で著明となる。 また、筋弛緩薬を投与していないときは、筋電図の混入にも注意が必要である。 年齢:新生児は、覚醒時から徐波が主体である。 小児では振幅が大きく、基本周波数が高い傾向にあるため、BIS値は本来の鎮静度よりも高く表示される。 paradoxical arousal:麻酔深度が不十分なときに疼痛などの刺激が加わると巨大デルタ波が観察されるため、BIS値が低下する現象。 虚血、心停止、脳血流の低下では、脳波が徐波化する。 鎮静レベルが一定にもかかわらずBIS値が急激な低下を認めた場合には、これらを疑う。 覚醒・抜管 [ ] 麻酔薬を止め、意識が回復し、筋弛緩作用からの回復も十分で、一回換気量、呼吸回数、従命可能であるなどの条件を満たせば気管チューブを抜くことができる。 これを抜管(ばっかん)という。 ただし、この状態でも筋弛緩薬の効果はある程度残っているため、であると、ムスカリン作用を抑制するためのを投与し、筋弛緩薬のリバース()を行う。 リバースを行う場合、筋弛緩薬がある程度自然に消退していないと、再筋弛緩が発生するため危険である。 抜管後、患者を観察し問題なければ帰室させる。 覚醒の準備 [ ] 麻酔覚醒により疼痛やなどに対する血圧上昇、身震いなどによる体温調整を行う生理現象()などの生体反応が顕在化してくる。 覚醒させる前に、体温、疼痛管理、呼吸循環状態などが覚醒可能な状態に安定しているかどうかを評価する必要がある。 全身麻酔中、体温の保持を積極的に努めないと次第に低下し続ける。 それを防ぐために、手術終了に向けて通常の体温保持に加え、室温を上昇させ、さらなる体温上昇を目指す。 脳内の吸入麻酔薬が覚醒レベルに至れば自然に覚醒する。 静脈麻酔 全身麻酔維持に用いられる静脈麻酔薬は、おもにプロポフォールである。 手術終了に合わせて、BIS値を参考にしながら投与量の加減を調節する。 筋弛緩薬 かつては非脱分極性筋弛緩薬を麻酔科医の経験則に基づいて使用していた。 覚醒時には、始発呼吸の出現を待って拮抗薬を使用する方法が一般的であった。 しかしこの方法では、筋弛緩状態からの回復が不十分である可能性がある。 神経刺激装置は、比較的安価で、それを用いて客観的に筋弛緩からの回復を確認して麻酔覚醒をはかることが望まれる。 予想される濃度や時間を超えて意識や反応が回復しない状態を 覚醒遅延という。 術中合併症 [ ] 喉頭痙攣 筋の収縮によりの閉塞が起こる生理現象である。 全身麻酔の導入時や覚醒時起こりやすいと言われている。 原因としては分泌物、異物、やデスフルランといったによる気道刺激、低酸素状態、部の操作、バルビツール酸系の薬物などが考えられている。 上気道の閉塞であるため吸気時に笛声音やシーソー呼吸が観察される。 治療は酸素投与である。 大抵は30秒ほどで軽快するが、改善傾向を認めない場合はの投与を行う。 筋弛緩薬としては作用発現が早いがよいといわれている。 気管支痙攣 術中ののことである。 術中はリザーバーバックが急に硬くなること、酸素飽和度が低下することによって疑う。 治療としては、といった気管支拡張作用のあるを深くしたり、の投与、また気管支喘息の発作に基づいた治療を行う。 気管チューブが刺激となって起こることもあるため、チューブの位置を変えてみることも重要である。 スキサメトニウムやを用いると発症しやすいといわれているが、平成19年(2007年)現在、これらの麻酔薬を用いることは非常に少ないものの発生している。 セボフルランといった新しい吸入麻酔薬でも起こると考えられている。 初発は頻脈や不整脈であることが多く、約15分で0. 5度程度に体温が上昇する。 筋強直が起こるとポートワイン尿(ミオグロビン尿を伴う腎不全)が起こる。 危険因子としては、家族内発生、血中CK値高値、といった筋疾患や側弯症といった骨格疾患があげられる。 こういった危険因子がある場合は麻酔計画を考え、予防することが重要である。 治療にはを用いる。 嚥下性肺炎 ともいう。 フルストマックの患者や肥満症、妊婦、、幽門狭窄症、食道裂孔ヘルニアの患者で多いといわれている。 胃の内容物で起こった場合は、化学性肺炎となり重篤となる。 喘息様症状、チアノーゼ、頻脈を起こし最終的ににいたる。 予防するために手術前には絶飲食となるが、妊婦の場合は胎児に対する栄養不足の可能性もあってその予防が難しい。 しゃっくりとは、おもに横隔膜への機械的な刺激などによって迷走神経が亢進状態になったときに起こるといわれている。 迷走神経関与の、であると考えられている。 術中は麻酔を深くしたり、を投与したり、横隔膜刺激の原因の除去などを行う。 術後はなども効果的である。 バッキング 中のであり、気道反射の亢進によって起こる。 多くの場合は浅麻酔が原因となるが、気管チューブによる刺激が原因となる場合もある。 麻酔薬(効果の早いや)の追加、気管チューブの位置を微調整する行為が直接の治療(解決策)となる。 高血圧 高血圧に関して、二酸化炭素の蓄積、軽度の低酸素血症や浅麻酔が原因と考えられている。 痛みの度合いによって必要な麻酔深度は異なるため、浅麻酔による高血圧を疑ったらオピオイドをはじめとする鎮痛薬を投与する場合が多い。 低血圧 変換による影響や麻酔薬の過剰投与で起こることが多い。 ほかにも換気不全、心大血管操作、神経反射、異型、アナフィラキシーショックなども考えられる。 出血の場合は頻脈が先行することが多い。 治療は原因除去が一番重要である。 不整脈 不適切な換気、不適切な麻酔深度など、さまざまな原因で不整脈が生じる。 完全房室ブロックや、心室性不整脈は致命的なであるに移行することが多く危険である。 全身麻酔でよく使われる薬物 [ ] ここでは全身麻酔でよく使われる薬を述べていく。 麻酔薬 [ ] 吸入麻酔薬 [ ] (笑気) 強力な鎮痛作用を持つが、最小肺胞濃度が高いため単独で全身麻酔をするのは困難である。 以下の吸入麻酔薬と併用して用いられる。 しかし現在では全静脈麻酔(TIVA)の普及や、オピオイド主体のバランス麻酔が普及していること、また、術後の嘔気嘔吐の頻度が高まったり、笑気自体がの原因となるなど、次第に敬遠される方向にある。 若手麻酔科医は吸入麻酔を用いる際も笑気をまったく用いない者も多く、次第に使用量は減少している。 (フォーレン) 強烈なエーテル臭と気道の刺激性から、緩徐導入は困難であるが、生体内代謝率の低さから、肝・腎機能の低下した患者の麻酔などで好んで用いられた。 調節性がセボフルランやデスフルランに劣るため、近年はあまり用いられない。 セボフルラン(セボフレン) 血液ガス分配係数の小ささと臭いが穏やかなことから緩徐導入に向く。 ほぼどんな用途でも用いることができ、現在もっとも頻用されているである。 低流量麻酔下(総流量2リットル以下)では、旧タイプの二酸化炭素吸収剤との接触により発生するCompound Aが腎機能障害を起こすとされたこともあるが、現在ではほとんど問題とされることはない。 デスフルラン(スープレン) セボフルランよりもさらに調節性にすぐれた吸入麻酔薬であり、日本においてセボフルランと市場シェアを二分している。 気道刺激性があり、緩徐導入には適さない。 アメリカでは2009年に生産中止。 小児にも成人にも使用可能である。 重度の喘息には禁忌とに記載されている。 プロポフォール(ディプリバン、プロポフォールマルイシ) 肝臓での代謝が早く、麻酔の導入にも維持にも好んで用いられるもっとも主流の全身麻酔薬である。 疼痛効果がなく、フェンタニルなどの鎮痛薬や硬膜外麻酔などの局所麻酔と併用する。 小児に対する麻酔目的での使用は禁忌ではないが、避けられる傾向にある。 これは集中治療分野で、長期間鎮静のために投与された患者にPropofol Infusion Syndromeという重篤な病態が発生した報告があるためである。 (ドルミカム) 短時間作用性のベンゾジアゼピン。 循環抑制が軽く、重症患者の麻酔導入や、麻酔前投薬にも用いられる。 ケタミン(ケタラール) 解離性麻酔薬と呼ばれる。 視床、大脳新皮質は抑制するが、大脳辺縁系を賦活する。 血圧上昇、頻脈などを起こす。 そのため、呼吸抑制による死亡は生じない。 体性痛を非常によく抑え、熱傷の疼痛除去でも好んで用いられる。 近年、日本では麻薬に指定され、法的な取り締まり対象となったが、薬理学的には麻薬(オピオイド)ではない。 麻薬 [ ]• (アルチバ)• (フェンタニル)• (塩酸モルヒネ) 拮抗薬にがある。 神経遮断薬 [ ] (ドロレプタン) フェンタニルと併用されるである。 NLA()に用いられる。 近年ではとして用いられることが多い。 筋弛緩薬 [ ] (マスキュラックス) 非脱分極性である。 拮抗薬に(ワゴスチクミン)がある。 非脱分極性筋弛緩薬である。 と比較して作用時間が長い。 脱分極性筋弛緩薬である。 (エスラックス) 非脱分極性筋弛緩薬である。 作用はベクロニウムに類似するが、作用発現までの時間が短い(1、2分)。 スガマデックス(ブリディオン)で拮抗されるが、ネオスチグミンでも拮抗される。 循環器官用薬 [ ] 、 カルシウム拮抗薬 、、がある。 昇圧薬 [ ]• (エフェドリン)• エチレフリン(エホチール)• (イノバン)• (ドブトレックス)• (ボスミン)• (ノルアドレナリン) 降圧薬(カルシウム拮抗薬) [ ]• ニカルジピン(ペルジピン)• ジルチアゼム(ヘルベッサー) 血管拡張薬 [ ]• (ミリスロール) 虚血性心疾患の治療にも用いられる。 E 1(プロスタンディン)• (シグマート) 冠血管拡張薬 抗不整脈薬 [ ] 心拍数のコントロール [ ] 徐脈に対して [ ]• (硫酸アトロピン)• (プロタノール) 頻脈に対して [ ]• (ワソラン)• (ヘルベッサー)• エスモロール(ブレビブロック)• ランジオロール(オノアクト) 心室性不整脈に対して [ ]• バランス麻酔 [ ] 全身麻酔の3要素として、鎮痛・鎮静・筋弛緩(有害反射の抑制を含めると4要素)があげられる。 かつて用いられていたエーテルのような麻酔薬では、単一薬物で3要素を満たしているように考えられてきた。 このため、麻酔深度という一言で麻酔レベルが表現されてきた。 しかし、現在の全身麻酔薬は導入・覚醒が速い一方、麻酔の要素のいずれかを持たないか、持っていても弱いことが多い。 したがって、単一で全身麻酔の3要素を満たすことは現実的ではない。 さらに、深いレベルの鎮静によって手術侵襲に対する循環系の亢進が抑制されていても、サイトカインやカテコラミンなどで表される神経内分泌反応は抑制できないことが判明している。 そこで、現在は3要素のそれぞれが至適レベルになるよう鎮静・鎮痛・筋弛緩薬を投与するバランス麻酔が主流になっている。 なお、硬膜外麻酔などの神経ブロックを併用することによって強力な鎮痛や筋弛緩を得ることも可能であることから、薬物だけではなく局所麻酔法を併用することもバランス麻酔に含まれている。 なお、麻酔薬を併用する場合には薬物相互作用を考慮する必要がある。 揮発性麻酔薬に亜酸化窒素を併用する場合にはは相加的であるが、異なる受容体に作用する薬物の併用時、たとえばプロポフォールとオピオイドなどにおいては相乗的に働く。 全静脈麻酔 [ ] 全静脈麻酔(total intravenous anesthesia:TIVA)は全身麻酔を静脈麻酔薬のみで行う麻酔であるが、広義では揮発性麻酔薬やガス麻酔薬を用いない方法ととらえられており、などのを併用することも含まれている。 TIVAはプロポフォールとの組み合わせで行われてきたが、超短時間作用型オピオイドであるや、蓄積性のより少ない非脱分極性筋弛緩薬であるの登場により、施行頻度は上昇している。 TIVAに用いられる鎮静・鎮痛・筋弛緩薬はいずれも作用発現が速く、持続時間が短いことに加え、強力な作用を有していることから、全身麻酔薬の調節性が向上した。 TIVAの利点は揮発性麻酔薬などによる破壊といった地球環境への影響がないことと、亜酸化窒素使用に伴う腸管膨大作用や閉鎖腔の問題を回避できることなどがある。 NLA [ ] NLAとはニューロレプト鎮痛(neuroleptanalgesia)またはニューロレプト麻酔(neuroleptanesthesia)の略称である。 ニューロレプト鎮痛では神経遮断薬(neuroleptics)と鎮痛薬(analgesics)を併用することにより、患者は周囲に無関心な鎮静状態となるが、意識は消失しない。 ニューロレプト麻酔ではニューロレプト鎮痛に亜酸化窒素を併用し意識を消失させる。 NLAには原法と変法があり、原法ではドロペリドールとフエンタニルを用いる。 変法では原法以外の組み合わせが用いられ、ベンゾジアゼピンと拮抗性鎮痛薬を併用することが多い。 NLAの特徴として循環抑制作用が比較的軽度であることがあげられるが、脱水患者などでは注意を要する。 また、術後まで鎮静・鎮痛作用が持続することや、術中に指示動作が可能な点、ドロペリドールを用いる際には強力な制吐作用を得られる点があげられる。 しかし、欠点として、鎮痛・鎮静レベルを推定することが困難であることや、手術侵襲による血圧上昇・頻脈がある。 この麻酔法は薬剤添付文書や教科書には記載が見られるが、2018年現在では原法・変法ともにほとんど施行されることがなくなっている。 理由としては、ドロペリドールには半減期が長く、錐体外路症状やQT延長の副作用があること、フェンタニルはレミフェンタニルよりも調節性に劣ること、亜酸化窒素は閉鎖腔の内圧を上昇させること、ベンゾジアゼピン系や拮抗性鎮痛薬は調節性に劣ることなどが挙げられる。 しかし、意識下挿管時にはNLAはその呼吸・循環抑制の少なさから、よい適応となる場合がある。 脚注 [ ] [] この節にはやの一覧が含まれていますが、 によって参照されておらず、情報源が不明瞭です。 脚注を導入して、記事のにご協力ください。 ( 2016年7月)• 麻酔科必修マニュアル 羊土社• STEP 麻酔科 海馬書房• イヤーノート内科外科等編 2007年版 メディックメディア• 麻酔科シークレット メディカルサイエンスインターナショナル• 麻酔科研修の素朴な疑問に答えます• 麻酔の研修ハンドブック• 周術期管理チームテキスト 第3版, 公益社団法人 日本麻酔科学会 発行 , 2016年8月10日発行 関連項目 [ ]• この項目は、に関連した です。 などしてくださる(/)。

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全身麻酔が怖い!不安を解消するために学んでみよう!|僕の名前はやまキーBlog

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麻酔の3要素を知っておく 全身麻酔は• 筋弛緩 の3要素から成り立ちます。 手術時では上記の要素が一つでも欠けてしまうと全身麻酔は成り立ちません。 術後にはこの3要素のうち、 鎮痛がメインとなります。 また抜管するにあたって筋弛緩がかかっている状態では自発呼吸ができず、 抜管した後に鎮静が残っていると自発呼吸が停止する可能がある事を理解しておきましょう。 つまり術後に抜管して帰室した場合は鎮痛が必要ですが、鎮静と筋弛緩は不要となります。 しっかりと患者さんの覚醒状態を観察することで、覚醒不良からの舌根沈下などの合併症を起こさないようにします。 全身麻酔後の観察ポイント 覚醒遅延 その名の通り、 麻酔からの覚醒 目覚め が遅延 遅くなる 事です。 原因としては麻酔薬の過剰投与や腎障害、肝障害による麻酔薬の排泄が遅れているなどがあります。 麻酔がかかりすぎている場合は患者さん自身の呼吸である「 自発呼吸」が無くなる場合があるので、 全身麻酔後の合併症の中では最も怖い合併症かも知れません。 看護のポイント 自発呼吸の消失といった呼吸抑制、舌根沈下による窒息は命に関わる合併症なので、患者さんが術後帰室したらすぐに麻酔からの覚醒具合を評価しましょう。 開眼しているか、 自分の名前が言えるか、 離握手 手を握ったり話したり といった従命動作が可能か、舌出しが可能かという点を評価して行きます。 自発的に開眼するか、呼びかけで開眼するか、という点はJCSやGCSといった意識レベルの評価でも使用される意識レベルの確認方法です。 開眼していればよいですが、 強い呼びかけでないと開眼しない、または呼びかけしても開眼しない場合は覚醒遅延が疑われるので注意が必要になります。 また開眼していても離握手といった従命動作ができるかどうか確認する事で、しっかりと覚醒しているか、開眼はできるが離握手は不可といったように評価します。 患者さんによっては難聴があるので、覚醒遅延ではなく聞こえていないだけという場合もありえます。 評価の際は事前の情報収集が大切です。 舌出しをする理由は? 舌出しとはその名の通り舌をべーっと出すことです。 全身麻酔後に患者さんが舌出しをできるが確認する看護師や麻酔科医がいますが、その理由はご存知でしょうか? 知り合いの麻酔科医曰く、 自身で舌を出せるという事は舌根沈下のリスクがかなり低いと言えるのです。 そういった理由から全身麻酔後に舌出しが可能かを確認します。 低体温・シバリング 術後の低体温はシバリングの原因となり、シバリングとなった場合は通常よりも 酸素消費量が数倍~数十倍となるので、シバリングを起こさないようにする対応が必要です。 低体温やシバリングの原因としては、 手術中の保温・加温不足でおこる場合と、 麻酔薬の影響により、体温のセットポイントが上昇しておこる場合があります。 セットポイントの異常では体温は正常でも寒さを訴えるので、まず加温を行います。 同時に薬物療法も有効とされておりクロニジン,ドキサプラムといった薬剤がシバリングに有効であると言われています。 看護のポイント 単純に低体温の場合は電気毛布による加温や点滴の加温装置を使用してあたためます。 術後のシバリング予防に加温は有効ですが、 暖めすぎには注意が必要です。 ついさっきまで寒いと言っていた患者さんが汗だくで暑いと訴えることもあります。 看護師はこまめに患者さんの観察や体温測定が必要です。 嘔気・嘔吐 麻酔薬の影響、特に 麻薬の影響により消化管の運動が抑制され、嘔気や嘔吐といった症状が現れることがあります。 看護のポイント 嘔吐は患者さんが不快になるだけでなく誤嚥の原因となるため、患者さんが嘔気を訴えたら顔を横に向け、 吐物の誤嚥を予防しましょう。 ガーグルベースンを用意して吐物を受ける用意をし、エリーテンといった制吐剤の投与を行いましょう。 新人看護師さんはすぐに薬剤を投与してよいか迷う場面が多いと思いますが、 術後の嘔気や痛みに対しては我慢させるのは最も悪い選択肢だと知っておきましょう。 循環の変動 全身麻酔後に麻酔が残っている場合は、苦痛が少なく血圧は低めになる事が多いですが、 麻酔が切れてくると覚醒に伴い痛みや不快感が出現する事から、血圧が上昇する場合があります。 元々既往に高血圧がある場合は、手術の為に降圧薬を内服していない場合があるので、ニカルジピンなどの降圧薬の静脈注射が必要となる場合があります、 看護のポイント あまりにも高い血圧は、術後の出血のリスクが高まるだけでなく、脳出血などのリスクも上昇します。 術後に高血圧となった場合は、まず不快や痛みなどが無いかアセスメントを行います。 痛みがあれば鎮痛剤の投与といったように、 原因の除去を目指しましょう。 気道分泌物の増加 全身麻酔中は呼吸抑制されている事によって、自身では痰の喀出ができない状態となっているので、痰や分泌物が貯留しやすい状態となっています。 また挿管チューブが留置されていた事による気道への直接刺激による気道分泌物の増加が原因となって、 術後は痰が出やすい状態になっています。 看護のポイント 上述した覚醒遅延の状態では痰や気道分泌物が増加しているのに、 自身で痰の喀出ができないと窒息の原因となる場合があります。 術後は痛みによって自身で痰の喀出ができない場合もあるので、 看護師は痰が多いか少ないか、自身で痰の喀出ができるかできないかといったアセスメントを行うようにしましょう。 せん妄 手術直後でせん妄となる場合があります。 せん妄とは一過性の意識の障害であり、注意力の欠如 ルート類の抜去、ドレーンを引っ張る等 や認知機能の障害 今居る場所が分からない、自分が手術をした事を覚えていない といった症状が現れます。 術後せん妄の発症要因としては高齢、認知症などの間接的な原因に、手術侵襲や麻酔薬の使用といった直接的な原因が加わり術後せん妄を発症します。 看護のポイント 手術によるストレスと合併症を少なくすることが術後せん妄は難しいですが、痛みや不快 感の除去に努めて、誘発因子を減少させることが術後せん妄を予防することに繋がります。 また術直後だけでなく、術後1日目以降にせん妄となる場合も多いので、睡眠、覚醒のリズムを整えたり、早期離床を進めていく事がせん妄予防に繋がります。 特に 早期離床はせん妄予防のエビデンスが強いので、看護師は理学療法士だけに任せずに早期離床に努めるようにしましょう。 せん妄となった場合はドレーン等の抜去のリスクがあるため、薬剤投与や場合によっては身体抑制が必要となる事があります。 身体抑制はせん妄を悪化させる原因にもなるので、なるべく使用せず観察を強化する事が大切です。 いざせん妄になると対応が大変なので、せん妄は予防が大切です。 覚醒遅延ならどう対応する? 覚醒遅延の観察が重要である事を知っている看護師は多いと思いますが、実際に覚醒遅延となった場合はどう対応するべきでしょうか? ここでは実際に筆者がおこなっている対応を紹介したいと思います。 医師への報告 執刀医や麻酔科医は術後の経過を知っていますが、執刀医はそのまま術後に別の手術を担当したりして不在の場合があると思います。 病棟の担当医は患者さんが覚醒遅延である事を知らない場合は報告する必要があります。 医師が知らないと、いざという時の対応が遅れるので 必ず病棟の担当医に報告するようにしましょう。 ヘッドアップ 覚醒遅延時は意識レベルが低下しているので吐物や気道分泌物の誤嚥のリスクが高いです ヘッドアップは舌根沈下を予防すると共に、臥床時よりも誤嚥の予防に繋がります。 気道確保 全身麻酔後に枕を使用していない理由はご存知でしょうか? 枕を使用すると、しない場合と比べて舌根沈下のリスクが高くなります。 誤嚥の予防でヘッドアップを紹介しましたが、 枕で頭を上げると気道閉塞のリスクが高くなるので必ずベッドでのヘッドアップを行いましょう。 舌根沈下によって気道が狭くなるといびき様の呼吸や無呼吸状態となって表れます。 このような場合は 頭部後屈顎先挙上法によって気道の開通を図ります。 また単純に 側臥位になれば舌根沈下が起きにくいので、側臥位にして医師の到着を待ちましょう。 エアウェイ 舌根沈下に対しては経鼻エアウェイや経口エアウェイといった気道確保方法が選択される場合があります。 場合によってはラリンジアルマスクを挿入する場合もあります。 リバース フェンタニルなどの麻薬は呼吸抑制作用があるので、 麻薬の拮抗薬であるナロキソンなどを投与することで麻薬の効果を打ち消します。 この 拮抗薬はリバース薬とも呼ばれます。 ナロキソンの投与で覚醒したとしても、ナロキソンの効果が切れると再度呼吸抑制となる場合があるので、 リバース薬投与後も継続しての観察が必要です。 挿管の準備 上記の対応でも難しい場合は再挿管となります。 看護師はいつでも挿管ができるようにスタンバイしておきましょう。 まとめ ・全身麻酔後の観察ポイントは「覚醒遅延」「シバリング」「嘔気・嘔吐」「循環の変動」などの有無。 ・覚醒遅延は「自発呼吸の消失」や「舌根沈下」など命にかかわる場合があるので、注意が必要。 ・覚醒遅延に対しては気道確保や誤嚥の予防が必要。 場合によってはエアウェイの留置や再挿管の準備を要する。 全身麻酔は患者さんにとって侵襲的な行為であり、看護師は全身麻酔後にバイタルサインの変動や意識レベルの変動など様々な観察が必要となります。 覚醒遅延からの舌根沈下といった命に関わる合併症もあるため、 全身麻酔後は看護師による観察が重要となります。 術後は経過が変わりやすいので こまめな観察を心がけましょう。 観察をこまめに行い、しっかりとアセスメントする事で急変を予防する事に繋がります。

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全身麻酔=死後の世界ですか?

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私は「よっぽどなこと」があったので体験したわけですが、その「よっぽどなこと」は今回は置いといて、全身麻酔の思い出を語らせて頂きます! 全身麻酔に恐怖心を感じている方に少しでも「安心感」を与えられればと思います。 もし、記事を読んでもなお不安な点がありましたら、コメント受け付けておりますので気軽にコメントしてください! 私は全身麻酔を受けた側なので医師の立場での回答はできませんが、受けた側としてお応えいたします! スポンサーリンク 全身麻酔とは? 全身麻酔(ぜんしんますい、英: General anesthesia)は、麻酔方法の一つ。 手術に付随して行われる医療である。 手術する部位のみを麻酔する局所麻酔に対し、全身麻酔では全身を麻酔する。 全身麻酔では意識が消失する。 全身麻酔下では患者は苦痛を訴えることができないので、麻酔科医が注意深くモニターする必要がある。 全身麻酔の大きな魅力はあらゆる部位の手術に用いることができることである。 また、麻酔の目的として鎮静(意識消失)、筋弛緩、鎮痛、有害な副交感神経反射の抑制があげられるが、全身麻酔は基本的にはこれらの条件を全て満たす。 意識消失って…こえーよ!まさしくそうなんだけど不安を煽るじゃんかw しかも「全身麻酔下では患者は苦痛を訴えることができない」とかそんなに脅さないでほしいですよね…。 これから全身麻酔をするあなた! そこまで不安になる必要はありません!安心してください! 過去3回も全身麻酔を経験した私が言うのだから間違いない!! 全身麻酔のリスク 参考 全身麻酔は、意識が消失するためあらゆる部位を手術できるというメリットがある反面、結構大きめのデメリット(合併症状)があります。 上記リンクに詳しく書いてあります。 今から10年近くも前の話になります。 全身麻酔をするにいたった経緯を簡単に説明すると、生まれつきの病気?疾患?があったからです。 直接命に関わるようなものではありませんでしたが、見た目には大きく関わるものでした。 物心ついたときからそれがコンプレックスになっていたんですね… それを取り除くために結構大がかりな手術を行うことになりました。 ここで全身麻酔と繋がります。 生まれつきの疾患の話や手術の話はまた今度の機会に! この手術は2回に分けて行われたのでこの時点で2回も全身麻酔してますw 恐怖の誓約書 全身麻酔をする前に書かされるのがこの書類。 内容ははっきりとは覚えていませんが、 全身麻酔にはそれなりのリスクが伴います。 10万分の1の確率で合併症状を引き起こし、場合によってはそのまま亡くなってしまう危険性を持っています。 () 誓約書は、 全身麻酔で起きた合併症状およびそれのせいで亡くなってしまった場合の責任は一切負いませんというものです。 怖いですよね… 今までいたって健康体で過ごしてきて、現にこのときだってピンピンしている!それなのにこれから受ける手術で、下手したら目を覚まさないままサヨナラグッバイ! こんな紙っぺら1枚でそんなこと決めなきゃいけない…高校2年生の僕チンにはとても受け入れきれない状況でした。 頭の中で恐怖と闘いながらも逃れられない状況なので、誓約書に自分のサインと親のサインをもらって提出。 たしかこの錠剤は、 体の機能を緩やかに(眠ったときの状態に)し、麻酔を効きやすくするような効果だったと思います。 飲んでしばらくするとボーっとしたような感覚になりました。 これが効いているということなのかは分かりませんが、効いていると信じて… 睡魔じゃない!意識消失だ! ついに全身麻酔をするときが来ました。 全身麻酔って マスクして空気吸って眠るってイメージありますよね?まさにその通りなんだけど少し違う!! マスクする前に注射します…実はこの注射が麻酔! この注射が私の場合辛かった… 前投薬の効果か、血管が収縮してしまって見えない状態になっていました。 それのせいで刺すのに2回ミスって激痛でした…トホホ でも、注射がうまく刺さってからは早かった! マスクが覆いかぶさってひと呼吸した途端、立ちくらみしたように目の前がモヤモヤになりました… このとき急に恐怖心がやってきて意識が飛ばないように少し耐えましたが、その瞬間フッと… 眠ったというよりは落ちたという表現がぴったりです!完全に気絶でしたね。 目覚めてから 意識が戻ってもしばらくは朦朧とした状態が続いていました。 朦朧としている中、咳きこんでいるのだけはわかりました。 合併症状です これがひどくなると肺炎とかになりますが、私はその後落ち着いたので助かりました。 28 追記 右肺の自然気胸の胸腔鏡手術をするために全身麻酔をすることになりました。 関連 前回全身麻酔したときとは感覚が違いましたのでお伝えします!手術台に上がってからの話です。 点滴にはすでに繋がれている状態です。 そのあと硬膜外麻酔という背中から打つ麻酔を行いました。 これの役割は術後の痛み止めです。 気胸は術後が本当にしんどいんですね… 硬膜外麻酔について ここから全身麻酔に移ります。 まず酸素マスクを装着させられました。 これはあくまでも酸素吸入のためです。 麻酔は出ていません! 次に点滴から麻酔を投入されます。 左腕に点滴を打っていて、左半身が徐々に冷たくなっていくのがわかりました。 ピリピリするような感覚になって少し痛い… まだ意識が落ちない… 麻酔科医によると意識が落ちるまでに3~4分かかるそうで、その間辛い(笑) できればすぐにフッと意識が落ちてほしかったんだけど… で、そこからいつの間にか意識がなくなっていて、目を覚ましたときにはまだ手術室にいました(意識は朦朧としています) 意識朦朧の中まず思ったのが、 とにかく苦しい!! 参考 こちらに書いてありますが、酸素の通りをよくするために口からチューブが入れられています。 全身麻酔をすると自発的に呼吸ができなくなるので、酸素チューブが必要なんです! 目覚めた今、自発的に呼吸できるようになった私には酸素チューブは不要なわけです。 なので苦しかったんですね…ホントヤバかった(笑) あとはタンが絡んでいたというのも原因だったと思います。 そのあとは無事に呼吸できるようになり、意識が朦朧としている中、病室に戻っておしまい! しばらくのどの痛みが治りませんでした… これは手術前に説明あると思いますが、 酸素チューブがのどを圧迫する影響です。 この記事を読んでくださった皆さん、お大事にどうぞ! 入院中は暇だと思うので暇つぶしアプリ置いときます!.

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